{5} {6}

			গণপ্রজাতন্ত্রী বাংলাদেশ সরকার
			জাতীয় রাজস্ব বোর্ড
					উপকরণ-উৎপাদ সহগ (Input-Output Coefficient) ঘোষণা								মূসক - ৪.৩
			(বিধি ২১ দ্রষ্টব্য)
	১। প্রতিষ্ঠানের নাম :		{0}
	২। ঠিকানা :		{1}
	৩। বিন :		{2}
	৪। দাখিলের তারিখ:		{3}
	৫। ঘোষিত সহগ অনুযায়ী পন্য/সেবার প্রথম সরবরাহের তারিখ :		{4}
ক্রমিক সংখ্যা	পণ্যের এইচ এস কোড / সেবা কোড	সরবরাহতব্য পণ্য/ সেবার নাম ও বর্ননা (প্রযোজ্য ক্ষেএে ব্যান্ড নাম সহ)		সরবরাহের একক	একক পণ্য /সেবা সরবরাহে ব্যবহার্য যাবতীয় উপকরণের/ কাচামালের ও প্যাকিং সামগ্রির বিবরণ পরিমান ও ক্রয়মূল্য (উপকরণভিক্তিক অপচয়ের শতকরা হারসহ)					(মূল্য সংযোজনের বিবরণ)		মন্তব্য
					বিবরণ	অপচয়সহ পরিমাণ	ক্রয় মূল্য	অপচয়ের পরিমাণ	শতকরা হার	মূল্য সংযোজনের খাত	মূল্য
1	2	3		4	5	6	7	8	9	10	11	12
							প্রতিষ্ঠান কতৃপক্ষের দায়িত্বপ্রাপ্ত ব্যক্তির নাম :
							পদবী :
							স্বাক্ষর :
বিশেষ দ্রস্টব্য-							সীল :
১ । যেকোন পণ্য বা সেবা প্রথম সরবরাহের পূর্ববর্তী ১৫ দিনের মধ্যে অনলাইন মূসক কম্পিউটার সিস্টেমে বা সংশ্লিষ্ট বিভাগীয় কর্মকর্তার দপ্তরে উপকরণ উৎপাদ সহগ ঘোষনা দাখিল করিতে হইবে ।
২। পণ্যমূল্য উপকরণ/কাচামালের মূল্য ৭.৫% এর বেশি পরিবর্তন হইলে নতুন ঘোষনা দাখিল করিতে হইবে ।
৩। পণ্য ক্রয়ের স্বপক্ষে প্রামাণিক দলিল হিসাবে বিল অব এন্ট্রি বা চালানপত্রের কপি সংযুক্ত করিতে হইবে ।